本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，

　　该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

　　姓名：

　　性别：

　　男：

　　女：

　　出生日期：

　　常住户口所在地：

　　民族：

　　国籍：

　　文化程度：

　　职业：

　　现住址：

　　身份证件号：

　　结婚证字号：

　　联系方式：

　　申请人：________________ ______年___月___日

　　撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

　　声明人: _________________ ______年___月___日

　　_________________ ______年___月___日

　　监誓人：_________________ ______年___月___日